Анализы крови
Для выявления дефицита железа нужно определить уровень гемоглобина или гематокрит в возрасте от 9 до 12 месяцев у доношенных новорожденных, в возрасте от 5 до 6 месяцев у недоношенных, и ежегодно у девочек, у которых начались менструации.
Рекомендации по контролю уровня свинца в крови различаются в разных штатах. Обычно обследование должно быть проведено в возрасте от 9 до 12 месяцев у детей группы риска (живущих в домах, построенных до 1980 года) с повторным обследованием в 24 месяца.
Если врач не уверен, есть у ребенка риск или нет, следует провести обследование. Уровень более 10 мкг/дл(> 0,48 мкмоль/л) представляет угрозу развития поражения нервной системы, хотя некоторые эксперты считают, что любой уровень свинца в крови может быть токсичным.
Контроль уровня холестерина показан детям старше двух лет, которые находятся в группе высокого риска по данным семейного анамнеза. Если есть другие факторы риска или семейный анамнез неизвестен, обследование проводится по усмотрению врача.
40], [41], [42], [43], [44]
Анамнез в судебно-медицинской практике
Анамнез в судебно-медицинской практике характеризуется рядом особенностей. К ним относятся: широкое понимание анамнеза как источника различных предварительных ориентирующих сведений; использование анамнеза при всех видах экспертиз, проводимых при расследовании преступлений против личности; собирание анамнеза без наводящих вопросов; критическое отношение к анмнезу в свете объективных данных, полученных в процессе экспертизы.
Для получения анамнестических сведений эксперты используют: 1) медицинские документы (целесообразно в подлинниках) — истории болезни, амбулаторные карты, результаты лабораторных анализов, заключения консультантов; 2) материалы предварительного и судебного следствия (протоколы допросов, осмотров, очных ставок и тому подобное); 3) личные объяснения потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, подсудимых, а также свидетелей; 4) данные, сообщаемые лицами, подлежащими освидетельствованию (жалобы).
Содержание и объем анамнеза зависят от объекта, цели и условий проведения экспертизы (освидетельствование в амбулатории или в стационаре, первичное или повторное исследование трупа, различные виды лабораторных исследований вещественных доказательств), а также от характера и совокупности материалов, собранных на разных стадиях предварительного и судебного следствия.
В документах, составляемых при судебно-медицинских экспертизах, данные анамнеза обозначаются как «предварительные сведения» или «обстоятельства дела» (см. Документация медицинская). При оформлении в судебно-медицинских документах данные анамнеза должны регистрироваться точно, дословно или текстуально для обеспечения объективности при составлении заключений.
Особое значение в диагностических выводах эксперта приобретают данные анамнеза, если производится определение психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания (ст.
79 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик), ее ли решается вопрос об искусственном происхождении болезни, ее симуляции или аггравации, если исследуется труп лица, умершего скоропостижно, а также если возникает необходимость оценки правильности оказания медпомощи.
При исследовании вещественных доказательств в судебно-медицинских лабораториях в качестве анамнеза используются сведения из материалов следствия и предшествующих судебно-медицинских экспертиз.
В условиях судебно-медицинской практики необходимо иметь в виду, что собранный экспертом анамнез может быть неполным, неточным и даже умышленно искаженным. Все это обязывает к установлению объективных данных, подтверждающих или в разной степени отрицающих сведения анамнеза.
Анамнез жизни
Анамнез жизни дает более полное и общее понятие об особенностях организма, что очень важно при индивидуализации лечения, а также для профилактики обострений. Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) перенесенные заболевания, травмы, операции; 2) общие биографические данные по периодам жизни; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия труда и быта; 6) вредные привычки.
Каждый врач может пользоваться наиболее подходящей для его работы схемой собирания анамнеза, особенности которой зависят от специальности врача и контингента больных. Имеет значение и характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного, особенности его личности.
Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре такой расспрос производится весьма подробно, а в поликлинике — только по основным моментам, необходимым для диагноза и лечения. В большинстве случаев это допустимо, так как больные с более сложным диагнозом, как правило, консультируются специалистами и направляются в стационар. Но и в условиях стационара объем и глубина анамнеза зависят от особенностей заболевания.
Перенесенные заболевания перечисляются в хронологическом порядке, причем врач должен не ограничиваться выяснением лишь факта заболевания, а уточнять и особенности течения, наличие осложнений и суть лечения в тех случаях, когда это в той или иной мере могло повлиять на особенности настоящего заболевания.
Важно знать, не болел ли больной туберкулезом, гипертонией, не подозревалась ли у него злокачественная опухоль, не лечился ли он глюкокортикоидами, антибиотиками или другими препаратами и как он их переносил. Иногда больной может отрицать перенесенные заболевания (например, туберкулез, сифилис и другие).
Это может случиться, если больному непонятны или неизвестны названия болезни или он сознательно скрывает ее. Поэтому врач должен критически относиться к высказываниям по этим вопросам. Приходится иногда видоизменять формулировку вопроса, избегая при этом внушения.
Касаясь профессии и возможного влияния санитарно-гигиенических условий труда на работоспособность и здоровье исследуемого, выясняют, с какого возраста больной стал работать, какими профессиями и сколько времени занимался, каковы стаж работы и квалификация по данной профессии и были ли перерывы, выполняет ли дополнительную работу, помимо основной, устанавливалось ли ранее у него профзаболевание и были ли производственные травмы.
Здесь схема опроса может быть такой: 1) трудовой процесс и режим труда; 2) физические, химические и бактериологические профвредности; 3) санитарное состояние помещений и организация мероприятий по борьбе с профзаболеваниями на месте работы; 4) мнение больного о связи между тем или иным вредным моментом и его заболеванием и трудоспособностью.
Часть анамнеза, касающаяся профессии, помогает выявить ряд существенных обстоятельств, необходимых для понимания основного заболевания. Поэтому она должна быть обязательно внесена в каждую историю болезни. Если есть основания связать настоящее заболевание с вредными профессиональными факторами (лучевая энергия, шум, вибрация, промышленная пыль и тому подобное), то в дальнейшем желательно получить от соответствующих специалистов подтверждение о наличии на предприятии указанных больных вредных влияний.
Неудовлетворительные бытовые условия, даже имевшие место в прошлом, особенно в детстве, могут отразиться па здоровье человека. Выясняют семейное положение, санитарно-гигиеническую характеристику квартиры и питания, расстояние от места работы до жилья, узнают, ведет ли больной общественную работу, как отдыхает, каковы его увлечения, привычки, имеется ли конфликтная ситуация дома или на работе.
Выясняя особенности семейной жизни больного, справляются о здоровье жены (мужа) и детей. Нужно знать и о состоянии здоровья родителей больного и ближайших родственников, имея в виду наследственное предрасположение семьи к тем или иным заболеваниям, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, ишемическую болезнь сердца и мозга, гипертоническую болезнь, ревматизм, болезни крови, тиреотоксикоз, врожденный дефект органа, камни почек или печени, психические заболевания.
Следует иметь в виду, что иногда больной по разным причинам преуменьшает свои страдания (см. Диссимуляция) или, наоборот, преувеличивает (см. Аггравация), или даже измышляет их (см. Симуляция). От опыта врача зависит умение критически оценивать данные анамнеза.
Взаимопонимание и доверие между врачом и больным, охраняемое врачебной тайной (см. Деонтология медицинская), является многовековой традицией. Эти отношения должны создаваться в процессе собирания анамнеза. Сбор анамнеза является научным методом, как и другие методы исследования больного, и требует от врача многих знаний, как специальных, так и психологических, а также известного навыка.
Умение врача установить контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы, правильно задавать вопросы во многом определяет количество и качество получаемой информации. Анализ данных анамнеза должен проводиться с учетом особенностей личности больного, а достоверность их оценивается при сопоставлении с физикальными, инструментальными, лабораторными данными и с медицинской документацией (см.
Диагноз, диагностика). Формулировка развернутого клинического диагноза больного делается возможной лишь в результате использования всех данных, полученных с помощью многих методов исследования и проанализированных на основании законов формальной логики и категорий диалектики.
Создание эффективной системы опроса больного, основанной на применении вычислительной техники, может способствовать усовершенствованию решения лечебно-диагностических задач, хотя многие клиницисты считают, что анамнез болезни является неподходящей областью для автоматизации.
Система опросников, которые заполняются лично пациентом, является исходной точкой исследований по улучшению сбора и записи клинической информации непосредственно от пациента. Эти системы до некоторой степени ограничены введением в вычислительную машину данных при помощи перфокарт (см.
Диагностика машинная). Более совершенны машины, которые дают возможность вводить ответы больных с помощью клавиатуры непосредственно в блок управления. Полученный анамнез сохраняется записанным на магнитной ленте и может быть быстро напечатан.
По данным Слака (V. Slack) машинная программа, приспособленная к вопроснику по аллергии, по своей гибкости и полноте не уступала врачебному сбору анамнеза, но превосходила его по логичности, четкости и экономичности. Однако «машинный» анамнез лишает лечащего врача того непосредственного впечатления, которое складывается при искренней беседе с больным и оказывается незаменимым для определения индивидуального подхода и лечения.
Анамнез у детей
Анамнез у детей имеет свои особенности. Детскому врачу обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а чаще всего мать, отца или других лиц, окружающих, обслуживающих и воспитывающих его. Правильно собранный анамнез имеет значение не только для успешного исследования и лечения, но и для организации режима жизни, питания и воспитания здорового ребенка — основных моментов профилактики любых заболеваний у детей.
Некоторые вопросы следует задавать в отсутствие ребенка или в непонятной для него форме. Не следует отказываться от дополнительных вопросов и самому ребенку — школьнику и даже дошкольнику; такой вполне серьезный разговор с ребенком позволяет установить с ним необходимый контакт.
Получаемые от ребенка ответы должны быть использованы с осторожностью, так как дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои субъективные ощущения. При опросе взрослого и ребенка необходимо быть тактичным и чутким, не должно быть и шаблона.
Выяснив фамилию, имя, отчество, возраст ребенка и причину обращения к врачу, лучше всего попросить мать рассказать все, что она считает необходимым. Не обрывая рассказ матери, надо умелыми вопросами придавать ему желательное направление. По окончании рассказа матери следует дополнительно расспросить ее о последнем заболевании ребенка, уточняя жалобы ребенка, время заболевания, особенности его начала и дальнейшего течения, характер температуры, другие проявления болезни, уже проведенное лечение и результаты его.
Выяснив анамнез данного заболевания, уточняют анамнез жизни ребенка, условия, в которых протекало его внутриутробное развитие, ранее перенесенные заболевания. Эти сведения лучше собирать в хронологическом порядке. Уточняют моменты периода внутриутробного развития: от какой по счету беременности и от каких родов ребенок, как протекала беременность; если мать болела, то чем, как и в какие сроки беременности; какую выполняла работу, за сколько времени до родов ушла в отпуск, каков был режим жизни и питания; закончилась ли беременность в срок, досрочно или несколько затянулась; предполагаемая причина преждевременных родов.
Особого внимания заслуживает период новорожденности и первый год жизни ребенка. Важно уточнить особенности родового акта (быстрые, затяжные роды), применялось ли акушерское пособие и какое (вакуум-экстрактор, щипцы); закричал ли ребенок сразу после рождения или после проведенных мер оживления; состояние ребенка при рождении — вес, длина тела; на какой день принесли ребенка матери для кормления, как он взял грудь в первый раз и как кормили его в родильном доме в следующие дни; была ли у него желтуха и какая; когда отпал остаток пупочного канатика и как заживала рана; болел ли ребенок в родильном доме и если болел, то чем и как его лечили; на какой день жизни был выписан из родильного дома, если с задержкой, то почему (болезнь матери или ребенка); вес при выписке. Эти сведения целесообразно уточнять по документам из родильного дома.
Большое влияние на развитие и заболеваемость ребенка оказывает вскармливание, режим жизни и воспитание; необходимо уточнить, как вскармливался ребенок — по часам или беспорядочно, с ночным перерывом или без него, когда и какие были введены докорм и прикорм, когда ребенок отнят от груди; с какого времени и сколько получал продуктов, содержащих витамины (соки, фрукты, ягоды, аптечные препараты); какое питание было после года и позже, до последнего заболевания и во время болезни.
Наряду с вопросами о питании ребенка необходимо подробно расспросить, как развивался в течение всей своей жизни ребенок физически и психически, каковы были условия физического воспитания, начиная с первых месяцев жизни, имелся ли врачебный контроль. Посещал ли ребенок детское учреждение, каково мнение воспитателей и преподавателей о поведении и школьных успехах; отношение с товарищами по коллективу. Взаимоотношения в семье; отношение к ребенку, режим жизни, прогулок, сна и так далее.
Необходимо выяснить, какие болезни и когда раньше перенес ребенок, как они протекали, лечился в больнице или дома, состоял или состоит под диспансерным наблюдением ревматолога, фтизиатра, эндокринолога или других специалистов, бывал ли в санаториях, где и когда; сделаны ли профилактические прививки; была ли положительной туберкулиновая проба (Пирке, Манту), когда; вводились ли чужеродные сыворотки, получал ли трансфузии крови и так далее.
Артериальное давление
Начиная с трехлетнего возраста артериальное давление нужно регулярно контролировать, используя манжетку соответствующего размера. Ширина резиновой части манжетки должна составлять около 40 % окружности плеча, а ее длина должна закрывать от 80 до 100 % окружности. Если подходящей, удовлетворяющей этим критериям, манжетки нет, лучше использовать манжетку боль¬шего размера.
Систолическое и диастолическое давление ребенка считается нормальным, если не выходит за пределы 90 центилей; значения каждого центиля варьируют в зависимости от пола, возраста и роста (центили роста), так что обращение к центильным таблицам необходимо.
Систолическое и диастолическое артериальное давление в пределах от 90 до 95 центилей должно побудить врача к наблюдению за ребенком и оценке факторов риска гипертензии. Если все измеренные значения постоянно соответствуют или выше 95 центилей, следует считать, что у ребенка гипертензия, и установить ее причину.
8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Безопасность
Рекомендации по предотвращению травматизма варьируют в зависимости от возраста.
Для детей с рождения до 6 месяцев рекомендации по безопасности фокусируются на использовании детских автомобильных кресел, установленных против движения, снижении дома температуры горячей воды менее 49 С (менее 120 по Фаренгейту), предотвращении падений, укладывании ребенка спать на спине, избежании пищи и других предметов, которые могут быть аспирированы ребенком.
Для детей от 6 до 12 месяцев рекомендации включают продолжение использования автомобильных кресел [которые можно располагать по ходу движения, когда ребенок достигнет 9 кг (20 фунтов) и возраста 1 год, однако детские автомобильные кресла, установленные против движения, остаются наиболее безопасными], отказ от ходунков, использование безопасных защелок, предотвращение падений с раскладываемых столов и на лестницах, бдительность при контроле за ребенком в ванной и во время, когда ребенок учится ходить.
Для детей от 1 года до 2 лет рекомендуется пересмотр безопасности автомобиля как для пассажира, так и для пешеходов, завязывание оконных шнуров, использование безопасных накладок и защелок, предотвращение падений, удаление огнестрельного оружия из дома.
Предосторожности для детей от 2 до 4 лет включают все вышеуказанное плюс использование соответствующих возрасту и весу автомобильных кресел. У детей старше 5 лет превентивные меры включают все вышеуказанное плюс использование велосипедного шлема, защитных приспособлений при занятиях спортом, инструкции по безопасному переходу через улицу, контроль за одеждой, иногда использование спасательных жилетов при плавании.
Выслушивание (аускультация)
Аускультация — это выслушивание звуков, возникающих в организме самостоятельно, обычно в результате движения воздуха или крови.
Этот метод исследования применяется очень давно. Основы современных представлений о значении аускультации разработал великий французский врач Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (1781 — 1826). Он же предложил использовать с этой целью специальный прибор стетоскоп.
Эта идея пришла Р. Лаэннеку в 1816 г. При исследовании очень полной женщины он испытывал трудности при проведении непосредственной аускультации. Взяв тетрадь и скрутив ее в трубку, один конец этой трубки он приложил к области сердца больной, к другому концу приложил свое ухо. При этом качество выслушиваемых звуков значительно улучшилось.
Стетоскоп для аускультации сначала представлял собой деревянную трубку с расширениями различной формы на обоих концах. Затем появились более удобные мягкие стетоскопы, которые к тому же усиливают звуки.
Фонендоскоп — стетоскоп, конец которого, прикладываемый к телу больного, обтянут мембраной (чаще из пластмассы). При этом образуется небольшая камера, усиливающая звук.
Фонендоскопы и мягкие стетоскопы имеют несколько различающиеся конструкции и сделаны из различных материалов, при этом возможен индивидуальный их подбор.
При выслушивании важно, чтобы в помещении соблюдалась тишина. Стетоскоп следует прикладывать достаточно плотно. При этом следует иметь в виду возможность возникновения звуков, связанных с соприкосновением фонендоскопа с волосами на поверхности тела. При выраженном оволосении для уменьшения добавочных звуков приходится смачивать соответствующие выслушиванию места.
Аускультация используется при исследовании прежде всего легких и сердца, в которых закономерно возникают звуковые колебания, связанные с их функционированием. Изменения аускультативной картины, в частности появление добавочных звуков, могут иметь решающее (ключевое) значение в диагностике заболевания.
Следует иметь в виду, что аускультация применяется после расспроса и осмотра больного, а также пальпации и перкуссии, которые дают значительную информацию для диагностики и определенные предположения о характере болезни. Поэтому важно, чтобы аускультация производилась целенаправленно с учетом этих предположений.
Выстукивание (перкуссия)
Внедрению перкуссии в повседневную врачебную практику во многом способствовал Ж. Корвизар — знаменитый французский врач, лейб-медик Наполеона I. Благодаря Ж. Корвизару врачам стал известен переведенный им на французский язык труд венского врача Л. Ауэнбругера «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни», выпущенный в 1761 г.
При перкуссии человеческого тела возникают разные звуки, характер которых зависит от упругости, содержания воздуха и эластической ткани в подлежащем органе.
Различают перкуссию непосредственную и опосредованную, в том числе с применением специального плессиметра — пластинки и молоточка.
В настоящее время распространенной остается перкуссия пальцем по пальцу, когда в качестве плессиметра используют средний палец левой руки. Его плотно, но без давления прикладывают к перкутируемому месту. Выстукивание проводят средним пальцем правой руки, который слегка согнут и не соприкасается с другими пальцами.
Удар наносится по средней фаланге пальца-плессиметра левой руки, причем движение производится в основном в лучезапястном суставе (а не в пястно-фаланговом суставе) правой руки. Сила удара зависит от целей и способа перкуссии. Более громкая перкуссия обозначается так же, как глубокая, тихая — как поверхностная.
Перкуссия может быть сравнительной и топографической. Сравнительной называется перкуссия, при которой сравниваются звуки, получаемые над анатомически одинаково расположенными симметричными участками поверхности тела (например, перкуссия правого и левого легких).
Топографическая перкуссия ставит целью разграничение различных анатомических образований. Определить границу между органами можно в том случае, когда они имеют различия в воздухоносности.
Различают следующие варианты перкуторного звука:
- громкий — ясный легочный;
- тихий — тупой;
- тимпанический.
Громкий или ясный перкуторный звук получают в норме при выстукивании грудной клетки над областью легких. Он определяется как воздухоносностью ткани, так и содержанием в ней большого количества эластических элементов (ткань альвеол). Тихий или тупой звук получается в норме при перкуссии безвоздушных и мягких органов, не обладающих упругостью, таких, как сердце, печень, мышцы. Различают промежуточный по силе перкуторный звук — притуплённый или приглушенный (укороченный) .
При патологии ясный звук переходит в притуплённый и тупой вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в перкутируемом органе.
Тимпанический звук напоминает звук от удара в барабан (tympanon) и характеризуется большей высотой. Его получают при перкуссии содержащих воздух гладкостенных полостей и над полыми органами, содержащими воздух (желудок, кишечник).
Таким образом, в норме над поверхностью человеческого тела определяется звук ясный легочный при перкуссии легких, звук тупой тихий при перкуссии печени, сердца и толстого слоя мышц и звук тимпанический над брюшной полостью.
Голова
Наиболее частой проблемой является средний отит с выпотом, что проявляется изменением барабанной перепонки. Обследования для выявления снижения слуха описаны ранее.
Глаза следует осматривать при каждом посещении, оценивая движения (косоглазие сходящееся или расходящееся); отклонения в размерах глазного яблока, что может свидетельствовать о врожденной глаукоме; отличия в размерах зрачков, цвете радужки или и то, и другое могут свидетельствовать о синдроме Горнера, травме, нейробластоме; ассимметрия зрачков может быть нормой, а может быть проявлением патологии глаза или внутричерепной патологии. Отсутствие или искажение красного рефлекса указывает на катаракту или ретинобластому.
Птоз и гемангиома века ухудшают зрение и требуют внимания. Дети, рожденные в сроке до 32 недели гестации, должны быть осмотрены офтальмологом для выявления ретинопатии недоношенных и нарушений рефракции, которые встречаются часто. К 3-му или 4-му году жизни зрение проверяется по таблицам Снеллена или более новым методом с помощью аппарата. Специальные детские таблицы предпочтительнее; острота зрения менее 0,2-0,3 требует оценки офтальмологом.
Диагностика кариеса зубов важна, следует обратиться к стоматологу, если у ребенка есть полости в зубах, даже если это только временные зубы. Кандидозный стоматит часто встречается у маленьких детей и не всегда является признаком иммунодефицита.
Обследование ребенка
34], [35], [36], [37], [38], [39]
Осмотр гениталий
Все сексуально активные пациенты должны быть обследованы на заболевания, передающиеся половым путем; у девочек обязательно проводят обследование наружных половых органов. Молодым женщинам в возрасте от 18 до 21 года нужно предложить пройти гинекологическое обследование и рутинный тест Папаниколау.
26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Питание
Плохое питание приводит к ожирению у детей. Рекомендации варьируют в зависимости от возраста; рекомендации для детей младше двух лет обсуждались ранее. С ростом ребенка родители могут позволить ему некоторое разнообразие в выборе еды, в целом сохраняя диету в рамках здоровых параметров.
45], [46], [47]
Сердце
Проводится аускультация сердца, чтобы выявить новые шумы или нарушения ритма; функциональный шум дующего тембра встречается часто и требует дифференциального диагноза с патологическими шумами. Пальпация верхушечного толчка может выявить кардиомегалию; асимметричный пульс на бедренных артериях может быть признаком коарктации аорты.
23], [24], [25]
Упражнения
Гиподинамия также лежит в основе массового ожирения у детей, преимущества поддержания хорошей физической формы и эмоционального здоровья должны побудить родителей убедиться в том, что они привили своим детям здоровые привычки с раннего детства. Детям первого года жизни и раннего возраста следует позволять исследовать все самостоятельно, но под жестким контролем и в безопасной среде (условиях). Игры на улице должны поощряться с первого года жизни.
С ростом ребенка игры становятся более сложными, часто развиваясь в занятия спортом в школе. Родители должны показывать хороший пример и поощрять как свободные неформальные игры, так и игровые занятия спортом, постоянно держа в уме безопасность и пропагандируя здоровое отношение к спорту и соревнованиям.
Ограничение времени просмотра телевизора, с которым непосредственно связаны гиподинамия и ожирение, должно начинаться с рождения и сохраняться вплоть до конца подросткового периода. Схожие ограничения должны быть установлены и для видеоигр, а с ростом ребенка — работы за компьютером, не связанной с обучением.
48], [49]