Практические рекомендации по преаналитическому этапу микробиологических исследований. Часть I. Бактериологические исследования

1. Кровь

При бактериологическом исследовании крови существует две серьезные проблемы, влияющие на качество проведения самого исследования. Эти проблемы возникают на преаналитическом этапе:

1. Правильный отбор контингента пациентов для проведения исследований. Бактериологический посев крови, в последнее время, является часто назначаемым исследованием, хотя перечень показаний для него крайне ограничен.

Показания к проведению исследования: клиническая картина сепсиса; лихорадочные состояния неустановленной этиологии; пневмонии; подозрение на инфекционные заболевания (брюшной тиф и паратифы, сальмонеллезы, бруцеллез, возвратный тиф, лептоспирозы, малярия, эпидемический менингит, пневмококковые/стафилококковые/стрептококковые инфекции, сибирская язва, туляремия, чума и др.).

Перечисленные показания связаны с тяжелым лихорадочным синдромом, возникающим из-за циркуляции бактериальных возбудителей в крови, и относятся к тяжелым состояниям, характерным для пациентов реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии. Часто и назначают бактериологическое исследование крови на стерильность амбулаторным пациентам, которые не имеют показаний к проведению этого исследования.

1. Несоблюдение правил взятия крови. Анализ результатов исследования крови свидетельствует о том, что практически в 70% случаев выделяются микроорганизмы, живущие на поверхности кожных покровов, что свидетельствует о контаминации, возникшей в результате несоблюдения требований при заборе.

В связи с этим, для проведения данного вида исследования клиницисты должны целенаправленно отбирать пациентов и строго соблюдать правила сбора и транспортировки проб крови. Пробы для определения наличия в крови биологических агентов получают венепункцией периферических вен (чаще вены локтевого сгиба), артерий или из пятки у новорожденных.

Необходимое оснащение: вакуумные системы для взятия венозной крови. В случае их отсутствия: шприцы одноразовые 20-граммовые (для детей 10-граммовые) с иглами для венопункции; флаконы с питательными средами: среда для аэробов и факультативных анаэробов среда для облигатных анаэрбов (например, двойная среда среда СКС) или универсальная среда для аэробов и анаэробов.

Предпочтительно использовать промышленно произведенные среды, разрешенные к применению в России. При использовании изготовленной в лаборатории среды СКС в качестве индикатора анаэробиоза в нее добавляют резазурин, который краснеет в присутствии кислорода.

В случае покраснения более 20% верхней части столбика среду регенерируют прогреванием в течение 20 мин в кипящей водяной бане. Регенерацию можно провести лишь однократно. При отсутствии резазурина среду регенерируют перед посевом в обязательном порядке.

Оптимальным средством отбора пробы венозной крови являются вакуумные двухфазные флаконы для автоматического посева крови; 70° этиловый спирт; — 2 или 5% настойка йода; венозный жгут; резиновые (латексные, виниловые) перчатки; спиртовка (для флаконов со средами, изготовленными в лаборатории).

В крупных стационарах, как правило используют Анализаторы гемокультур для детекции микробного роста в пробах крови и других образцах, которые являются необходимым оборудованием в диагностике инфекций кровотока и септических состояний, когда важен каждый час.

Взятие исследуемого материала:

Сбор проб крови для посева производят 2 человека у постели пациента или в процедурной. Один человек работает с пациентом, другой работает с инструментарием для взятия крови.

Для получения пробы необходимо выполнить следующее: 1) участок кожи над выбранным для пункции сосудом продезинфицировать (обработать кожу тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом, затем другим тампоном, смоченным 1—2% раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке); 2) подождать, пока высохнет обработанный участок.

Не допускается пальпировать сосуд после обработки кожи перед введением иглы; 3) параллельно с дезинфекцией участка кожи для пунктирования обработать пробки флаконов 70° этиловым спиртом (раствор йода не допускается использовать для обработки пробок при работе с флаконами для автоматических анализаторов).

Количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяет лечащий (табл. 1). Как правило, должны исследоваться не менее 2—3 проб крови, каждая из которых взята путем отдельной венепункции. Это необходимо для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венепункции. Вероятность загрязнения вследствие случайного прокола сальной или потовой железы составляет 3%.

У больных, получающих антибактериальные препараты, пробы необходимо собирать непосредственно перед введением (приемом) следующей дозы препарата. При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела (но не на пике температуры!).

Техника посева зависит от вида используемых питательных сред.

Среды лабораторного приготовления, расфасованных во флаконы с целлюлозными (ватными) пробками: 1) снять иглу со шприца; 2) над пламенем спиртовки открыть флакон; 3) внести половину крови из шприца во флакон; 4) обжечь горлышко и пробку флакона в пламени спиртовки; 5) закрыть флакон пробкой; 6) осторожно, чтобы не замочить пробку, перемешать содержимое флакона круговыми движениями; 7) вторую порцию крови из шприца внести во второй флакон, повторяя указанные операции.

Флаконы со средами промышленного производства во флаконах с резиновыми либо пластиковыми пробками: 1) при наличии на флаконах защитных колпачков их удалить (отогнуть), не открывая при этом пробки; 2) пробки флаконов обработать 70° этиловым спиртом (использование йодной настойки определяется рекомендациями производителя сред); 3) кровь в равных объемах внести в «аэробную» и «анаэробную» питательные среды, проколов при этом пробки флаконов. Если предполагается проведение бактериоскопического исследования, дополнительно готовят препарат «толстая капля» и мазок.

Приготовление мазка: 1) каплю крови диаметром 2—3 мм нанести на обезжиренное предметное стекло вблизи от торца; 2) перед каплей крови под углом 45° поставить одноразовый пластиковый шпатель для растяжки мазков или стекло со шлифованным краем и плавным движением равномерно распределить материал по поверхности.

Приготовление препарата «толстая капля»: 1) на предметное стекло наносят 2 капли крови диаметром 5 мм, кровь распределяют в равномерные диски диаметром 1,0—1,5 см с помощью угла чистого стекла или в прямоугольники с помощью скарификатора, которым прокалывали кожу; 2) между каплями делают мазок в виде полоски для маркировки препарата отдельного пациента, при массовых обследованиях делают две полоски: на одной полоске указывается Ф.И.О., дата взятия крови, на другой — название ЛПУ (код), где проводилось обследование; — на предметном стекле готовят мазок крови более толстый, чем требуемый для исследования на малярию; — сразу после приготовления мазка, пока он не высох, наносят кровь из капилляра или влажной поверхностью мазка прикасаются к выступившей капле крови; 3) приготовленный препарат помещают на горизонтальную поверхность, капля крови распределяется по влажному мазку, величина капель зависит от количества крови и ее реологических свойств (вязкость).

Толщина толстой капли должна быть такой, чтобы через нее после высыхания просматривался газетный текст. Слишком толстая капля может оторваться от стекла при высушивании; такой препарат не пригоден для исследования. Маркировка препарата производится на мазке крови между каплями.

Посевы крови немедленно доставить в лабораторию, оберегая от охлаждения.

Как уже было сказано выше посев крови необходимо производить в специальные флаконы сразу после забора у пациента, так как для бактериологического исследования нельзя транспортировать нативную кровь. Выбор флаконов определяется методом самого исследования. Оно может быть ручным и автоматизированным.

Флаконы для ручного метода могут быть приготовлены как в самой бактериологической лаборатории, так и закуплены промышленного производства. Для автоматизированного метода исследования используются флаконы только промышленного производства, предназначенные для работы на определенном бактериологическом автоматическом анализаторе.

2. Ликвор

Показания к проведению исследования: подозрение на нейроинфекцию. При подозрении на гнойный менингит в обязательном порядке в лабораторию направляют:

1) ликвор для первичного посева, бактериоскопии и серологических исследований в количестве не менее 1,0 мл;

2) ликвор в 0,1% полужидком агаре (среда «обогащения»).

Необходимое оснащение: игла для люмбальной пункции; мандрены; анестетик; 70° этиловый спирт; настойка йода (2% или 5%) или другой антисептик, разрешенный к применению; перевязочный материал; стерильные пластиковые пробирки (лучше центрифужные с завинчивающимися крышками); шоколадный полужидкий агар (0,1%) (желательно);

Взятие исследуемого материала: ликвор получают путем люмбальной пункции, реже — при пункции боковых желудочков мозга. Желательно взять материал сразу при поступлении больного в стационар, до начала лечения. Взятие ликвора — сложная ебная манипуляция.

Пункция и взятие материала проводятся с соблюдением всех правил асептики, персонал работает в масках: 1) больной укладывается в положение на боку, головной конец кровати максимально опущен, голова прижата к груди, ноги — к животу, спина максимально согнута; 2) определяются необходимые для выбора места пункции анатомические ориентиры.

Пункцию проводят между поясничными позвонками L3-L4, L4-L5 или пояснично-крестцовыми L5-S1, у детей L1-L2; 3) Обрабатывают область пункции сначала раствором антисептика, затем 70° спиртом; 4) пальпируют рукой в стерильных перчатках точку пункции и вводят раствор анестетика; 5) проводят пункцию иглой со вставленным мандреном до ощущения «провала»; 6) извлекают мандрен; 7) первую порцию ликвора берут в отдельную пробирку для проведения общего ликворологического исследования; 8) вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, собирают в стерильную пробирку с завинчивающейся крышкой.

Согласно МУК 4.2.1887-04 ликвор после пункции распределяют следующим образом: а) 1,0 мл направляют в клиническую лабораторию для проведения общего ликворологического и цитологического исследования; б) 0,2 мл направляют для постановки полимеразной цепной реакции; в)

1,0 мл направляют для первичного бактериологического посева, бактериоскопии и серологических исследований; г) для бактериологического и бактериоскопического исследований отбирают вторая порция ликвора, либо самую мутную из всех в стерильную, желательно центрифужную пробирку с завинчивающейся крышкой; д)

0,5 мл засевают в чашку с «шоколадным» агаром непосредственно у постели больного. Посев термостатируют при 37 °C до доставки в лабораторию; е) 0,5 мл засевают в 5,0 мл 0,1% полужидкого питательного агара непосредственно у постели больного и далее хранят при 37 °C в условиях термостата до доставки в лабораторию; ж) касаться руками краев канюли, иглы, пробирки, класть пробку — нельзя; з) доставлять материал в бактериологическую лабораторию лучше в термстатированной переноске (сумке) на грелке при 37—38 °C.

При отсутствии возможности немедленно доставить материал в лабораторию, его помещают в транспортную систему со средой Эймс (с углем или без него) и хранят в термостате до 48 ч. Доставка материала в транспортной системе должна производиться также с обеспечением мер поддержания температуры 37 °C.

3. Моча

Показания к проведению исследования: подозрение на воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря. Диагностика инфекционных заболеваний: брюшного тифа (с конца 2-й недели заболевания), лептоспироза. Острая задержка мочи.

Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение количественный критерий бактериурии. Содержание бактерий в моче зависит от многих факторов, в том числе от вида микроорганизма, сроков транспортировки и температурой хранения собранного образца. В идеале собранная моча должна быть немедленно транспортирована в лабораторию (максимальное сохранение бактерий в пробе).

Сбор мочи: мочу на микробиологическое исследование можно собирать несколькими способами: 1) взятие средней порции мочи; 2) взятие мочи катетером; 3) сбор мочи путем надлобковой пункции; 4) сбор пробы с использованием цистоскопа.

Сбор средней порции мочи.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер; теплая вода; мыло; стерильные марлевые салфетки; стерильный ватный тампон (для женщин).

Этот материал можно использовать для создания «памятки пациента». Не допускается собирать мочу с постельного белья или из мочеприемника! Не допускается использовать пробу из суточной мочи для микробиологического исследования!

Взятие исследуемого материала: 1) в стерильный контейнер собирают среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве 3—5 мл. Перед взятием материала больной должен совершить тщательный туалет наружных половых органов. Так как сбор материала пациенты проводят самостоятельно, необходимо проинформировать их о правилах. Для этого предлагаем варианты информации, которую пациенту необходимо выдавать на руки.

Для мужчин: 1) тщательно вымыть руки; 2) тщательно вымыть половой орган теплой водой с мылом и высушить стерильной салфеткой; 3) обнажить головку полового члена (если не было обрезания) и выпустить небольшую порцию мочи; 4) прервать мочеиспускание и выпустить порцию мочи в контейнер; 5) закрыть контейнер и передать в лабораторию.

Для женщин: 1) тщательно вымыть руки; 2) вымыть половые органы, используя стерильные марлевые салфетки и теплую мыльную воду, в направлении спереди назад; 3) промыть половые органы еще раз теплой водой и вытереть стерильной салфеткой. Отверстие влагалища желательно закрыть стерильным тампоном; 4) на протяжении всей процедуры держать половые губы раздвинутыми; 5) помочиться, отбросив первую порцию мочи; 6) собрать порцию мочи в стерильный контейнер; 5) закрыть контейнер и передать в лабораторию.

Для лиц, собирающих мочу маленьких детей: 1) дать ребенку попить воды или другой жидкости, пригодной для питья; 2) вымыть руки с мылом, сполоснуть водой, высушить;

У девочек: промыть отверстие мочеиспускательного канала, промежность и область заднего прохода теплой мыльной водой или жидким мылом, сполоснуть теплой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой. Держать наружные половые губы на расстоянии друг от друга в процессе мочеиспускания.

У мальчиков: промыть пенис и оттянутую крайнюю плоть, область заднего прохода вымыть теплой водой с мылом и сполоснуть теплой водой, высушить стерильной марлевой салфеткой. При мочеиспускании держать крайнюю плоть оттянутой (для предотвращения контаминации мочи)

Сбор мочи катетером: сбор пробы катетером у женщин допускается только в крайнем случае! Катетером мочу собирают в следующих случаях: 1) при отсутствии возможности получения мочи естественным путем; 2) при широкой вариабельности результатов, полученных при сборе средней порции мочи; 3) при необходимости дифференциации очага инфекции: мочевой пузырь или почки.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер; теплая вода; мыло; стерильные марлевые салфетки (для женщин); стерильный катетер; резиновые перчатки.

Сбор материала проводит только медицинский персонал.

Взятие исследуемого материала: 1) перед катетеризацией, если мочевой пузырь заполнен, пациент должен его частично освободить; 2) необходимо провести туалет наружных половых органов теплой водой с мылом и высушить их стерильными марлевыми салфетками, после чего ввести катетер в мочевой пузырь; 3) из катетера первые 15—30 мл мочи собрать в специальную посуду для утилизации, после чего заполнить на 1/3—1/2 стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой, в котором моча будет доставлена в лабораторию; 4) для уточнения локализации инфекции мочевой пузырь опорожнить катетером, промыть раствором антисептика (50 мл раствора, содержащего 40 мг неомицина и 20 мг полимиксина) и через 10 минут забрать пробы мочи. При инфекциях мочевого пузыря моча остается стерильной.

Сбор мочи путем надлобковой пункции: наиболее достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря, но эта процедура сопряжена с опасностью для пациента и проводится только по клиническим показаниям.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер, — 70° этиловый спирт, 1—2% раствор йода; игла для пункции; резиновые перчатки.

Процедура проводится с соблюдением правил асептики. Моча, вытекающая из иглы, собирается в стерильный контейнер и доставляется в лабораторию.

Сбор мочи цистоскопом — билатеральная катетеризация мочеточника: проводят для определения очага инфекции в мочевыводящих путях.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер; цистоскоп.

Взятие исследуемого материала: 1) перед проведением цистоскопии пациент должен освободить мочевой пузырь; 2) обработать наружные половые органы, области промежности и заднего прохода, как указано ранее; 3) ввести цистоскоп в мочевой пузырь и собирать 5—10 мл мочи в специальный стерильный одноразовый контейнер или стерильную стеклянную посуду; 4) промаркировать контейнер или посуду символом КМП (катетерная моча пузыря); 5) оросить пузырь не бактериостатическим физиологическим (официнальным) раствором; 6) собрать истекающую жидкость, держа концы обоих катетеров над открытым стерильным одноразовым контейнером или специальными стерильными стеклянными емкостями; 7) промаркировать емкости символом «ПЖП» (промывная жидкость пузыря); 8) провести мочеточниковые катетеры к среднему отделу каждого мочеточника или почечных лоханок без дополнительного введения жидкости; 9) открыть цистоскоп, чтобы освободить мочевой пузырь; 10) не использовать для анализа первые 5—10 мл мочи из каждого катетера в мочеточнике; 10)

собрать 4 последующие пары проб (5—10 мл каждая) в стерильный одноразовый контейнер или стерильные специальные емкости; 11) промаркировать емкости с материалом символами ПП-1 (правая почка), ЛП-1 (левая почка) и т.д.; 12) все пробы передать в лабораторию на посев.

Транспортировка мочи для микробиологических исследований: вне зависимости от способа получения мочи, она должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 ч, если не используются специальные транспортные системы, содержащие питательные среды.

Следует помнить, что в зависимости от химического состава мочи, бактерии в ней могут при хранении как отмирать, так и размножаться. Пролонгация срока хранения пробы мочи может крайне затруднить клиническую интерпретацию результата. Для транспортировки мочи на микробиологические исследования существует несколько приспособлений:

I. УроТампон Copan UriSwab

Специальное транспортировочное устройство с полиуретановой губкой, предназначенное для транспортировки мочи в лабораторию, не содержащее питательной среды.

Процедура сбора и транспортировки мочи с помощью системы UriSwab — Уро-Тампон

(материал любезно предоставлен компанией Danies): С пробирки Уро-Тампона открутить крышку, аппликатор с тампоном извлечь из пробирки. После этого возможны два варианта:

1. Если моча уже собрана в широкогорлый контейнер, то Уро-Тампон используется только для транспортировки. Для этого тампон-губку следует погрузить в контейнер с мочой (не менее 10 с), до видимого глазом насыщения губки, чтобы гарантировать оптимальное поглощение мочи тампоном. Как только губка тампона напитается мочой, аппликатор с тампоном нужно вынуть из контейнера и поместить обратно в пробирку. Завинтить крышку на пробирке.
2. Если моча еще не собрана, то Уро-Тампон используют как для транспортировки, так и для сбора мочи. Пациент мочится на губку тампона, погружает ее обратно в пробирку и закручивает крышку. Пробирка или контейнер должны быть промаркированы, указав Ф.И.О. пациента дату, время взятия образца.
3. Контейнер доставить в лабораторию.

II. Дипслайды

Дипслайды — устройства для бактериологического анализа мочи, сочетающие в себе транспортировку и первичный посев, обеспечивающие выделение, идентификацию и количественный учет бактерий в моче. Устройство предназначено для использования ами-клиницистами и работниками бактериологических лабораторий с целью ускоренной диагностики инфекций мочевыводящих путей.

Устройство представляет собой пластиковую подложку, покрытую с обеих сторон слоем питательной среды (хромогенный агар и Мак-Конки агар). Подложка вмонтирована в завинчивающуюся крышку прозрачной пластиковой пробирки. К краю подложки прикреплено пластиковое кольцо с зубцами (по три с каждой стороны).

Концы зубцов погружают в контейнер с образцом мочи приблизительно до половины их длины. При помещении подложки в исходную пробирку кольцо с зубцами застревает в отверстии пробирки, осуществляя штриховой посев на поверхности питательных сред. В серии полосок штрихов бактериальная концентрация уменьшается, что обеспечивает рост изолированных колоний даже при высокой концентрации бактерий в пробе.

Правила работы с устройством Дипстрик

Установить Дипстрик вертикально на ровной поверхности. Одной рукой удерживая пробирку, другой рукой отвинтить крышку и быстрым движением вытащить подложку.

Расположив лопатку строго вертикально, погрузить зубцы на несколько секунд в контейнер с пробой мочи приблизительно до половины их длины.

Вставить зубцы лопатки в отверстие пробирки Дипстрика.

Шлепком ладони или ударом пальца с усилием втолкнуть лопатку в пробирку и ввернуть крышку.

Отправить засеянный Дипстрик с прикрепленным к нему направлением на анализ в лабораторию для инкубации и дальнейшего исследования. Если немедленная отправка засеянного Дистрикта в лабораторию невозможна, допускается хранение Дипстрика в закрытом состоянии при комнатной температуре и в защищенном от прямых солнечных лучей месте не более 48 ч или транспортировка при температуре 2… 8 °C в течение 24 ч.

5. Отделяемое дыхательных путей

5.5.1. Мазок со слизистых передних отделов полости носа

Показания к проведению исследования: диагностика стафилококкового бактерионосительства.

Необходимое оснащение: стерильный зонд-тампон из вискозы на пластиковой оси в пластиковой пробирке (тубсер) или транспортная система.

Взятие исследуемого материала: 1) материал собрать одним тампоном из двух носовых ходов, поместить обратно в тубсер или транспортную систему; 2) доставить в лабораторию: в тубсере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч.

5.5.2. Слизь из носоглотки и носа

Показания к проведению исследования: подозрение на дифтерию.

Необходимое оснащение: Стерильный зонд-тампон из вискозы на пластиковой оси в пластиковой пробирке (тубсер) или транспортная система — 2 штуки. Тампон должен иметь форму «капли», а не «веретена» и находясь в пробирке не касаться дна и стенок; шпатель.

Взятие исследуемого материала: при антибиотикотерапии исследование проводят не ранее чем через 3 дня после отмены препарата! 1) Материал собрать натощак или через 3—4 ч после еды; 2) с миндалин: шпателем надавливать на корень языка, в этот момент небная занавеска приподнимается, тампон завести за мягкое небо и 2—3 раза провести по миндалинам с одной и с другой стороны.

При извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка и язычка; 3) из двух носовых ходов забрать пробу одним тампоном; если есть налеты, материал забирают с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном; 4) доставить в лабораторию: в тубсере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч. В холодное время года пробы при транспортировке следует оберегать от охлаждения.

5.5.3. Слизь с задней стенки глотки

Показания к проведению исследования: подозрение на менингококковую инфекцию, коклюш.

Необходимое оснащение: транспортные системы со средой Эймс (с углем или без него) или стерильные «заднеглоточные» зонды-тампоны индивидуально упакованные; шпатель.

Взятие исследуемого материала: для диагностики менингококковой инфекции забирают слизь с задней стенки глотки натощак или через 3—4 ч после еды; 1) шпателем надавить на корень языка, в этот момент небная занавеска приподнимается, тампон завести за мягкое небо и 2—3 раза провести по задней стенке носоглотки; 2) при извлечении тампон не должен касаться зубов, слизистой щек, языка и язычка; 3) доставить в лабораторию: в тубсере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч. В холодное время года пробы при транспортировке следует оберегать от охлаждения.

5.5.4. Аспират из придаточных пазух

Показания к проведению исследования: диагностика синуситов.

Необходимое оснащение: набор инструментов для проведения пункции пазухи; стерильный шприц 10 мл; транспортная система со средой Эймс или стерильная пробирка.

Взятие исследуемого материала: 1) с соблюдением правил асептики пропунктировать пазуху; 2) аспирированную жидкость из шприца перелить в транспортную среду типа среды Эймса, при отсутствии транспортной среды материал вносят в стерильную пробирку.

В холодное время года пробы при транспортировке следует оберегать от охлаждения.

5.5.5. Мокрота

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей, сопровождающиеся отделением мокроты; при подозрении на пневмонию в первые 3 дня заболевания целесообразно исследовать кровь.

Необходимое оснащение: стерильный широкогорлый контейнер.

Взятие исследуемого материала:

Предпочтительным является исследование утренней порции мокроты.

1. Перед сбором мокроты больному предлагают почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой. Его предупреждают о недопустимости попадания в мокроту слюны и носовой слизи; 2) мокроту собирают в стерильный широкогорлый контейнер с завинчивающейся крышкой.

Особенности взятия мокроты для бактериоскопической диагностики туберкулеза: мокрота собирают трижды. В первый день в присутствии медицинского работника, на второй день, проинструктированным больным самостоятельно, можно дома. На третий день больной приносит собранную мокроту, и материал забирается в третий раз в присутствии медицинского работника.

Пациента предупреждают о важности получения именно мокроты, но не слюны или носовой слизи, о необходимости перед сбором материала почистить зубы и прополоскать рот теплой водой. 1) Медицинский работник в маске, резиновых перчатках и резиновом фартуке располагается за спиной пациента, таким образом, чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту; 2) снимает крышку со стерильного широкогорлого контейнера для сбора мокроты и передает его пациенту; 3) пациенту рекомендуют держать контейнер как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания.

Кашель может быть индуцирован с помощью нескольких глубоких вдохов; 4) по завершении сбора мокроты медицинский работник оценивает ее качество, плотно закрывает контейнер и заполняет направление на исследование; срок хранения материала в холодильнике без добавления консервирующих средств не должен превышать 48—72 ч.

5.5.6. Промывные воды бронхов

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты.

Необходимое оснащение: стерильный физиологический раствор; стерильный горловой шприц или аппарат Боброва; стерильный широкогорлый контейнер.

Взятие исследуемого материала: исследование промывных вод бронхов проводят при отсутствии или скудости мокроты. Это связано не только с технической сложностью взятия этого вида материала, но и с меньшей диагностической ценностью результата из-за значительного его разбавления (концентрация микроорганизмов в промывных водах в 10—1000 раз меньше, чем в мокроте).

Гортанным шприцем с помощью аппарата Боброва в трахею вводят около 10 мл стерильного физиологического раствора, и после возникновения кашля собирают откашлянный трахеобронхиальный смыв в стерильный широкогорлый контейнер. У маленьких детей через катетер вводят в трахею 5—10 мл физиологического раствора и затем отсасывают трахеобронхиальный смыв. Бронхиальные смывы могут быть получены при бронхоскопии.

5.5.7. Пробы, полученные с использованием бронхоскопа

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты.

Необходимое оснащение: бронхоскоп, другое оборудование и медикаменты, необходимое для проведения бронхоскопии; стерильные физиологический раствор, контейнеры и пробирки.

Взятие исследуемого материала: с помощью бронхоскопии удается получить: бронхоальвеолярный лаваж (предпочтительно), смыв с бронхов (низкая чувствительность при диагностике пневмоний), соскоб с бронхов (более значим, чем смыв), биоптаты. 1)

Смыв с бронхов или получение бронхоальвеолярного лаважа проводят, вводя шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями от 5—20 до 100 мл стерильного физиологического раствора; 2) перед введением каждой следующей порции отбирают шприцом жидкость и переносят в стерильный контейнер; 3) при этом для каждой новой порции используют новый контейнер.

Для получения соскоба с бронхов через биопсийный канал бронхоскопа вводят телескопический двойной катетер с обработанным полиэтиленгликолем (или другим соответствующим реактивом) дистальным концом для предотвращения контаминации пробы. Материал помещают в пробирку с тиогликолевой средой (средой СКС) или специальным консервантом для облигатных анаэробов.

7. Испражнения

5.7.1. Нативные испражнения

Показания к проведению исследования: острые и хронические кишечные инфекции любой этиологии, дисбактериоз.

Необходимое оснащение: чистая бумага или целлофановая пленка; стерильный контейнер с ложкой-шпателем или, в его отсутствие, любой стерильный контейнер стерильная бактериологическая петля, лопаточка, шпатель или аналогичное изделие или транспортная система; стерильная пластиковая пастеровская пипетка с замкнутым резервуаром или, в ее отсутствие, стеклянная трубочка с грушей (если стул жидкий); судно.

Взятие исследуемого материала: судно тщательно вымыть, удалить следы дезинфектантов; на дно судна поместить лист чистой плотной бумаги; больной испражняется, следя за тем, чтобы моча не попала в пробу; пробу испражнений отбирают сразу после дефекации с помощью ложки-шпателя, вмонтированного в крышку стерильного контейнера (в отсутствие контейнера со шпателем для отбора материала используют стерильную петлю, стерильный деревянный шпатель и т.п.).

Количество материала: 1) в случае оформленного стула — в объеме грецкого ореха; 2) в случае жидкого стула его слой в посуде должен быть не менее 1,5—2 см; 3) в транспортную систему со средой объем материала не должен превышать 1/3 объема среды; при наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови; образцы жидких испражнений отобрать с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром или, в ее отсутствие, с помощью стеклянной трубки с резиновой грушей; пробы доставить в лабораторию: в контейнере в течении 2 ч, в транспортной системе — максимально до 48 ч.

5.7.2. Ректальные мазки

Показания к проведению исследования: кишечные инфекции, анальная гонорея, выявление носительства стрептококков группы В.

Необходимое оснащение: транспортная система со средой Кери Блейр или другой, в зависимости от целей исследования (среда Кэри Блер — для всех кишечных патогенов, включая кампилобактерии, среда Эймс — для энтеробактерий, среда Стюарт — для сальмонелл, шигелл).

Взятие исследуемого материала: 1) больному предлагают лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы; 2) зонд-тампон ввести в задний проход на глубину 4—5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирать материал с крипт ануса; 3) осторожно извлечь зонд-тампон и погрузить его в транспортную среду; 4) доставить в лабораторию в течение 48 ч; Важно: если в направлении на исследование цель исследований не указана, или указана не конкретно, например — «на флору», «на патогенную флору», «на тифопаратифозную группу» и т.п., в лаборатории будет выполнен стандарт исследования на патогенные энтеробактерии: шигеллы, сальмонеллы, диареегенные эшерихии.

Если необходимо провести исследование на определенные виды микроорганизмов, то их обязательно нужно указать. Например, исследование на кампилобактеры, иерсинии, вибрионы, условно-патогенные энтеробактерии, дисбактериоз, стрептококки группы В, гонококки. Это необходимо сделать для того, чтобы исследование не проводилось по стандартной схеме.

5.7.3. Сбор биоматериала для выделения различных видов микроорганизмов

Бактерии: найти и идентифицировать. о чём расскажет бакпосев?

Возможные проблемы:

1. Сбор материала производит не или не обученный медицинский работник;
2. Неправильная подготовка пациента;
3. Медицинский персонал не соблюдает меры индивидуальной защиты (инфицирование персонала, контаминация материала);
4. Забор материала проводят после начала антимикробной терапии.

4.3.1. Приспособления для сбора ПБА, не содержащие питательной среды

Главным образом, они используются для взятия, сохранения и транспортировки материала в ограниченные сроки (до 2 ч) на небольшие расстояния.

1.Стерильные зонды-тампоны без пробирки предназначены для взятия образцов биологического материала, не предназначенного для последующей транспортировки. Их используют:

а) для подготовки (очистки) места взятия пробы — извлечь стерильный зонд из упаковки, снять с его помощью избыточное отделяемое, утилизировать использованный зонд в специальную емкость для отходов с биологическими загрязнениями;

б) для получения материала на цитологическое или бактериологическое исследование — извлечь стерильный зонд из упаковки, взять «мазок» из исследуемого эпитопа, нанести материал тонким слоем на предметное стекло, в зависимости от предполагаемого метода окрашивания высушить препарат или фиксировать с использованием аэрозольных фиксаторов, утилизировать использованный зонд в специальную емкость для отходов с биологическими загрязнениями;

в) при прямом посеве пробы биоматериала на плотные питательные среды, разлитые в чашки Петри — извлечь стерильный зонд из упаковки, опустить зонд-тампон в пробу и нанести материал на плотную питательную среду штриховкой, утилизировать использованный зонд в специальную емкость для отходов с биологическими загрязнениями;

г) для взятия биологических проб для дальнейшего бактериологического исследования (не желательно!) — извлечь стерильный зонд из упаковки, отобрать пробу и поместить зонд-тампон в стерильную емкость пустую или со средой;

2.Стерильные зонды-тампоны в ударопрочной ПП-пробирке (тубсеры) предназначены для взятия образцов биологического материала и последующей безопасной транспортировки в лабораторию для анализа.

Применение этих изделий, как стандартных закрытых систем, не требует использования дополнительных нестандартных, смонтированных вручную средств предохранения взятого материала от посторонней контаминации, высыхания и других неблагоприятных факторов. Они полностью готовы к использованию для безопасного взятия биологических проб со слизистых, раневых, операционных и иных поверхностей с целью дальнейшего бактериологического исследования при условии кратковременной (не более 2 ч) транспортировки от места взятия пробы до лаборатории.

Работа с ними очень проста:

— стерильный зонд-тампон извлекают из пробирки;

— отбирают на него необходимое количество биоматериала;

— аккуратно помещают в пробирку, не касаясь ее стенок;

— отобранную пробу немедленно доставляют в лабораторию.

Каждая пробирка снабжена этикеткой, которая играет роль контроля первого вскрытия тубсера. На ней предусмотрено место для внесения сведений о пациенте, дате и времени отбора пробы, номере истории болезни, подписи а, отобравшего материал, наименовании образца и названии медицинской организации.

3. Стерильные контейнеры разнообразной формы универсального назначения

4.Стерильные контейнеры разнообразной формы специального назначения: контейнеры для вакуумного сбора ПБА; контейнеры для сбора мочи; контейнеры для сбора кала.

4.3.2. Приспособления для сбора ПБА, содержащие транспортные среды — транспортные системы

Значительное повышение качества бактериологических исследований на преаналитическом этапе достигается за счет использования специализированных транспортных систем, которые позволяют создать оптимальные для каждого вида микроорганизмов условия существования во время их транспортировки в бактериологическую лабораторию.

Это позволяет сохранить изъятое из организма человека или объекта внешней среды количество микроорганизмов, что значительно облегчает получение качественного результата бактериологического исследования и, особенно, интерпретации его результатов. Широкий выбор транспортных сред дает возможность подбирать наиболее правильную систему в зависимости от задач и условий использования одного образца. Все существующие транспортные системы делятся на системы с жидкой средой и системы с агаризованной средой.