Сибирская язва. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии ::

Лабораторная диагностика:

• клинический анализ крови: аномально высокий уровень нейтрофилов со сдвигом влево, повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) до высоких цифр, низкий уровень тромбоцитов и лимфоцитов, низкая концентрация гемоглобина (анемия);
• общий анализ мочи (при остром процессе и развитии острой почечной недостаточности): уменьшение количества или отсутствие мочи, появление в ней белка, цилиндрических телец, лейкоцитов и эритроцитов;
• биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина за счёт непрямой фракции, снижение протромбина, умеренное повышение ферментов АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, КФК (креатинкиназы), мочевины и креатинина;
• бактериальный посев биоматериала (крови, мочи, спинномозговой жидкости) на среды Терского или Фервольд — Вольфа с добавлением сыворотки кролика, барана (сыворотка улучшает рост бактерий бруцеллёза);
• иммунологические серологические реакции (ИФА): выявление антител IgМ и IgG, антигена гладкого липополисахарида (LPS) наружной мембраны и внутренних белков, реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и гемагглютинации (РНГА), микроагглютинация Brucella (BMAT) — необходимы двукратные тесты с интервалом в 2-4 недели для оценки нарастания титра антител в острый период;
• ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) — высокоточный метод, особенно в период острой инфекции и обострения;
• микроскопия крови, ликвора или мочи в тёмном поле — способность микроорганизмов сильно рассеивать свет;
• биоптат икроножных мышц (серебрение);
• пассажи на животных — микробиологическая операция, осуществляемая с лабораторными животными при внедрении в их ткани бактерий ^[1][2][5][8].

Дифференциальная диагностика:

• грипп — сильная интоксикация, головная боль в области надбровных дуг, разлитая боль в мышцах, трахеит, отсутствие увеличения печени и селезёнки, вирусный характер крови;
• сыпной тиф — малоинтенсивные мышечные поражения, появление на четвёртый день розеолёзно-петехиальной сыпи на коже, преимущественно на сгибательных поверхностях, редко возникают носовые кровотечения, часто наблюдаются возбуждённое состояние и эйфория;
• геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — отсутствие боли в икроножных мышцах, но её наличие в животе и поясничной области, положительный симптом Пастернацкого (боль и увеличение количества эритроцитов в моче после поколачивания в области почек), точечные кровоизлияния в подмышечных впадинах и на плечах, отсутствие желтухи и менингита;
• вирусный гепатит — постепенное начало болезни, отсутствие сильных ознобов и болей, сыпь бывает редко, пальпация печени безболезненна, нет менингита и поражения почек;
• серозные менингиты другой этиологии ^{[2][3][4][10]}.

При туляремии бывает сложно сразу поставить точный диагноз, особенно при одиночных случаях заболеваемости. Это затрудняется ещё и тем, что сделать специфический тест можно лишь в немногих общедоступных лабораториях.

Заподозрить заболевание можно по следующим признакам:

• эпидемиологический анамнез — проживание или пребывание в природном очаге туляремии в течение трёх недель до появления симптомов, укусы членистоногих, употребление воды и мяса сомнительного качества;
• лихорадка, интоксикация, значительное увеличение одиночных лимфатических узлов (чаще паховой области);
• выраженный нейтрофильный лейкоцитоз крови.

При подозрении на туляремию сотрудники лабораторной службы должны быть предупреждены об этом.

Лабораторная диагностика

• Клинический анализ крови — в начале болезни количество лейкоцитов снижается (лейкопения), а затем выраженно увеличивается (лейкоцитоз). Также отмечается палочкоядерный нейтрофильный сдвиг формулы крови, значительная токсическая зернистость нейтрофилов, растёт уровень моноцитов и лимфоцитов, снижается количество эозинофилов и повышается СОЭ.
• Общий анализ мочи — умеренно повышается уровень белка, цилиндров и эритроцитов.
• Биохимический анализ крови — умеренно повышается АЛТ, АСТ, креатинкиназа, снижается уровень натрия.
• Прямая микроскопия образцов тканей с флуоресцентно-меченными антителами — позволяет быстро получить результат.
• ПЦР-диагностика отделяемого кожной язвы, содержимого лимфоузлов при пункции, мокроты при кашле, мазков с конъюнктивы, из ротоглотки, испражнений и крови. Метод позволяет выявить возбудителя.
• Серологическая диагностика — ИФА крови на антитела классов М и G, РА (титр 1:160 и выше), РМА и РПГА — имеет значение 4-х кратное нарастание титра в парных сыворотках.
• Бактериологическое исследование — посев отделяемого язв, бубонов, мокроты, кала и крови для выявления возбудителя.
• Ультразвуковое исследование лимфоузлов (УЗИ) — узлы увеличены и воспалены.
• Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки — картина пневмонии и увеличение внутригрудных лимфоузлов при лёгочных формах.
• Эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) — при тяжёлой интоксикации появляются признаки миокардита ^{[7][9][10][11]}.

Дифференциальная диагностика

• чума — положительные результаты специфических серологических тестов, инфекционно-токсический шок и ДВС-синдром, выраженное воспаление клетчатки вокруг лимфатических узлов (периаденит);
• листериоз — бубонов, как правило, нет, положительные результаты серологических тестов;
• йерсиниоз и псевдотуберкулёз — поражены в основном внутрибрюшные лимфоузлы, положительные результаты специфических лабораторных тестов;
• Ку-лихорадка — органы ЖКТ не поражены, отсутствуют кожные аффекты, язвы и регионарные лимфадениты, заболевание определяют по специфическим серологическим реакциям;
• сепсис — возникают септические очаги, поражаются различные органы, возбудитель выявляется при посеве крови;
• малярия — пребывание в тропиках, типичные малярийные приступы, нет бубонов, данные лабораторных исследований;
• болезнь кошачьих царапин (фелиноз) — пациента незадолго до появления симптомов поцарапала кошка, заболевание развивается медленно и длительно без выраженных симптомов и лихорадки;
• венерическая лимфогранулёма — предшествующий незащищённый половой контакт, красная язва в месте внедрения, чаще в паховой области или во рту, отсутствует выраженная лихорадка и интоксикация.

Клинико-патогенетическая классификация

1. Первично-очаговые формы:

• язвенная (синонимы — кожная, кожно-бубонная, ульцерогландулярная);
• бубонная (железистая);
• ангинозная (ангинозно-бубонная, ротоглоточная, фарингеальная, орофарингеальная);
• конъюнктивальная (окологландулярная, глазная, глазо-бубонная);
• лёгочная (пневмоническая);
• абдоминальная (кишечная);
• смешанная.

При первично-очаговых формах воспаление развивается в том участке, куда внедрился возбудитель.

2. Генерализованные формы:

• первично-генерализованная — развивается при иммунодефиците или очень массивном заражении, когда возбудитель сразу попадает в кровь, т. е. без регионарного воспаления сразу наступает заражение крови (бактериемия);
• вторично-генерализованная — прорыв защитных барьеров и генерализация инфекции из любой первичной локализованной формы.

3. Вторично-очаговые формы:

• ангинозная;
• бубонная;
• пневмоническая (лёгочная);
• абдоминальная (кишечная);
• менингоэнцефалитическая;
• смешанная.

Вторично-очаговые формы развиваются при распространении инфекции по организму, после чего формируются вторичные воспалительные очаги. Такое течение характерно для североамериканских форм (тип А, или F. tularensis) и редко встречается при заражении евразийскими формами (тип B, или F. holarctica).

4. Вторично-септическая форма.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) туляремии соответствует код: A21.

Он включает в себя:

• А21.0 Ульцерогландулярная туляремия.
• A21.1 Окулогландулярная туляремия (офтальмическая туляремия).
• A21.2 Лёгочная туляремия.
• A21.3 Желудочно-кишечная туляремия.
• A21.7 Генерализованная туляремия.
• A21.8 Другие формы туляремии.
• A21.9 Туляремия неуточнённая.

По длительности течения:

• острая (до трёх недель);
• затяжная (более трёх недель);
• рецидивирующая (до нескольких месяцев с периодами обострения и ремиссии).

По степени тяжести:

• лёгкая;
• средней тяжести;
• тяжёлая.

Тяжесть заболевания зависит от формы болезни, распространённости, длительности процесса и состояния иммунной системы пациента.

По механизму заражения:

• трансмиссивный тип — через укус членистоногого, чаще так возникают бубонные и язвенно-бубонные формы;
• промысловый — при контакте с водой или дикими животными, чаще встречаются у охотников-промысловиков; преобладают бубонная, язвенно-бубонная, офтальмическая и ангинозная формы;
• охотничье-пищевой тип — у охотников при снятии шкур и употреблении плохо обработанного мяса, так возникают бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная формы;
• водный тип — у любителей пить некипячёную воду из природных и искусственных водоёмов, при купании в них и стирке одежды; формы — ангинозная, абдоминальная и бубонная;
• сельскохозяйственный — у жителей и гостей сельскохозяйственных угодий при вдыхании пыли с остатками фекалий грызунов и употреблении инфицированной пищи; формы — лёгочная, абдоминальная и ангинозная;
• бытовой тип — на дачах и в частных домах при вдыхании пыли и употреблении заражённой пищи; формы — лёгочная, ангинозная и абдоминальная;
• продуктовый тип — при употреблении инфицированной пищи; формы — абдоминальная и ангинозная;
• производственный тип — у работников предприятий по переработке сельскохозяйственного сырья, в т. ч. мяса, при вдыхании, контакте с мясом, шкурами и клещами с них; формы — лёгочная и бубонная ^[4][7][11].

Туляремия (Tularemia, заячья болезнь) — это острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Francisella tularensis. При болезни поражается кожа, слизистые оболочки, лёгкие, кишечник, глаза и лимфатические узлы. Возникает лихорадка и выраженная интоксикация: апатия, ломота в теле и тошнота. 

Впервые туляремия упоминается в 1818 году в Японии под названием «болезнь ято-био». Возбудитель был обнаружен позже — в 1896 году в Норвегии. В 1910–1912 гг. американским исследователям удалось выделить и искусственно заразить бактерией грызунов. Своё название заболевание получило от местности Туляре в Калифорнии, где проходила экспедиция, — там обитает множество разнообразных грызунов.

Возбудитель

Таксономия:

• Домен — Бактерии (Bacteria)
• Тип — Протеобактерии (Proteobacteria)
• Класс — Гамма-протеобактерии (Gammaproteobacteria)
• Порядок — Тиотрихалес (Thiotrichales)
• Семейство — Francisellaceae
• Род — Франциселлы (Francisella)
• Вид — F. tularensis.

Существуют и другие виды Francisella, которые могут вызвать сходное заболевание у людей с угнетённым иммунитетом, например F. novicida, F. philomiragia, F. hispaniensis. Однако такие случаи редки.

Свойства возбудителя

Francisella tularensis — это грамм-отрицательная сферическая бактерия (коккобактерия) размером 0,3–0,5 нм. Выглядит как короткая палочка с закруглениями на концах. У микроба тонкая и богатая липидами капсула. Его геном представлен двухцепочечной ДНК более чем из 1,8 млн нуклеотидов.

Факультативный анаэроб, то есть способен жить как в присутствии кислорода, так и без него.

В лаборатории на простых питательных средах не развивается. Бактерию культивируют на субстратах с добавлением крови и цистеина или на желточных средах, на которых она растёт не менее пяти дней. При этом образуются мелкие блестящие и выпуклые колонии с ровным краем. Оптимальная температура для роста микроорганизма составляет 35–37 °С.

Выделяют три географические расы (подвида) F. tularensis с разными свойствами:

• неарктическая раса: Francisella tularensis nearctica Ols. — распространена в США, высокопатогенна, т. е. легко вызывает заболевание;
• голарктическая раса: Francisella tularensis holarctica Ols. и японский вариант Francisella tularensis holarctica var. japonica Rod. — встречается в Европе и России, умеренно патогенна;
• среднеазиатская раса: Francisella tularensis media asiatica Aikimb. — умеренно-патогенна, распространена в азиатских странах.

Антигены

Антигены — инородные для организма вещества, которые вызывают иммунные реакции.

Выделяют:

• соматический О — содержится в клеточной стенке;
• поверхностный Vi — часть микробной клетки, чужеродная и опасная для организма, к ней в дальнейшем вырабатываются антитела.

F. tularensis по строению схожа с возбудителем бруцеллёза, поэтому возможны ложные перекрёстные тесты.

Формы:

• S — вирулентные, т. е. способные заражать;
• R — лишены Vi-антигена, невирулентны.

Факторы вирулентности — это способность бактерии заражать и вызывать заболевание.

К ним относятся:

• клеточная стенка бактерии — повышает чувствительность к аллергенам;
• слизеподобная капсула бактерии — угнетает поглощение чужеродных частиц клетками организма (фагоцитоз);
• нейраминидаза — способствует прикреплению бактерии к оболочке клеточной стенки;
• эндотоксин — вызывает интоксикацию.

F. tularensis выделяет сидерофоры — особые молекулы, которые связывают железо, полученное от хозяина, и способствуют его поглощению микробом. Это помогает ему размножаться и вырабатывать факторы вирулентности. Высоковирулентные штаммы содержат кислотную фосфатазу, которая подавляет работу иммунных клеток хозяина и позволяет инфекции долго противостоять иммунному ответу.

Устойчивость

F. tularensis очень устойчива в окружающей среде:

• в природных пресных водоёмах при температуре воды 20–25 ºС живёт до недели, при 13–15 ºС сохраняется всё лето, при 4 ºС — до четырёх месяцев;
• в земле и на дне водоёмов в иле при температуре до 7 ºС живёт около трёх месяцев;
• в траве, соломе и на зерновых при температуре около 0 ºС и чуть ниже сохраняется полгода, при 10–12 ºС — несколько месяцев;
• при воздействии прямых солнечных лучей погибает за 30 минут;
• хорошо переносит высушивание, особенно если оно произошло без повышенной температуры и прямого солнечного света;
• высокие температуры не переносит: при 60 ºС погибает за 5–10 минут, при кипячении — за 1–2 минуты;
• в молоке и молочных продуктах, которые не подвергались термической обработке, может сохраняться до восьми суток при температуре 8–15 ºС, при температуре около нуля — до двух недель;
• 3 % растворы хлорной извести, хлорамина, бытовые дезинфектанты уничтожают бактерию за полчаса ^[1][10][11].

Устойчивость зависит от расы бактерии. Голарктическая раса лучше переносит холод: во льду может жить до года, в воде пресного водоёма — при 1 ºС до девяти месяцев, в зерновых культурах — до полугода. Неарктическая раса в аналогичных условиях погибает на 1/3 времени раньше.

Бактерия чувствительна к аминогликозидным, тетрациклиновым и фторхинолоновым антибиотикам, но устойчива к пенициллину и его производным.

Эпидемиология

Туляремия распространена повсеместно, но чаще встречается в умеренном климатическом поясе Северного полушария. В России преимущественно присутствует умеренно-патогенная голарктическая раса. Заболевание выявляется во всех регионах, но наиболее часто в Европейской части страны и в Западной Сибири.

В СССР до 1940-е гг. регистрировалось до 140 тыс. случаев туляремии в год ^[1]. Вакцинация и истребление грызунов позволило снизить заболеваемость до 2000 человек в год. В 2000-х годах в России туляремией заболевали не более 400 человек в год ^[10].

Типы природных очагов России:

• Луго-полевой — бактерия выявляется у полёвок, зайцев и других восприимчивых млекопитающих лесов и лесостепей. Переносчик — иксодовые клещи Dermacentor pictus.
• Степной — у полёвок, домовых мышей и других восприимчивых млекопитающих в степях Европейской части России, Западной Сибири и Забайкалья. Резервуар и переносчик — иксодовые клещи.
• Пойменно-болотный — в Восточной Сибири среди водных грызунов и млекопитающих, обитающих рядом с водоёмами. Резервуар и переносчики — иксодовые клещи, комары и слепни.
• Горно-ручьевой — в поймах рек Алтая, Кавказа, Саян и др. горных регионов среди полёвок и других мелких грызунов. Переносчики — иксодовые клещи. Часто заражена вода, так как она холодная и возбудитель хорошо в ней сохраняется.
• Лесной — в лесах средней полосы и в тайге среди мышей, полёвок и зайцев. Переносчики — иксодовые и таёжные клещи, мошка, комары.
• Тундровый — в тундре среди леммингов и других грызунов. Возбудитель хорошо сохраняется в гнёздах грызунов.
• Синантропный — в городах и посёлках среди домовых мышей и крыс.

Источник инфекции:

• грызуны: полёвки, водяные крысы и домовые мыши — основные распространители заболевания;
• более 70 видов диких животных: зайцы, белки, лисы, волки, хорьки, ласки и др.;
• домашние животные и скот;
• некоторые виды птиц: глухарь, перепел, чайка, курица;
• земноводные: озёрная лягушка и жаба;
• рыбы: линь и голец.

Бактерия туляремии очень заразна и может проникать в организм человека через кожу, глаза, рот или нос. Для заражения достаточно 10–50 бактерий ^[9]. Из-за малой инфицирующей дозы, всеобщей восприимчивости, многообразия путей заражения и высокой летальности может использоваться как биологическое оружие.

В организме человека бактерия размножается в основном в макрофагах печени и селезёнки и высвобождается из них после апоптоза — запрограммированной гибели клетки. Может проникать и длительно сохраняться в эритроцитах, из-за чего возникают рецидивы болезни.

Механизмы передачи:

• контактный — инфекция проникает через слизистые оболочки рта, глаз, повреждённую кожу при соприкосновении с заражённой водой, трупами зайцев, грызунов и кошек;
• трансмиссивный — через укус животного (чаще грызуна) или членистоногого: мухи, комара, клеща, слепня, оленьей кровососки;
• фекально-оральный — с инфицированной пищей и заражённой водой;
• воздушно-пылевой — при вдыхании пыли с остатками фекалий грызунов или при сельскохозяйственных работах, когда техника наезжает на останки грызунов;
• воздушно-капельный — при вдыхании частичек жидкости с инфекцией при мойке овощей.

От человека к человеку заболевание не передаётся, т. е. больной для окружающих не заразен.

Восприимчивость людей практически 100 %, от пола и возраста заболеваемость не зависит. Иммунитет после болезни стойкий и продолжительный ^[1][2][4][9].